Приложение 1

В организацию (указать название), составляющую списки.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить меня в списки на получение компенсационных выплат, производимых Федеральным

общественно-государственным фондом по защите прав вкладчиков и акционеров.

О себе сообщаю следующие сведения:

1. Фамилия,имя,отчество __________________________________________________________________

2. Дата рождения _________________________________________________________________________

3. Проживаю по адресу: ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

4. Паспорт: Серия_____ номер _______________выдан _________________________________________
________________________________________________________________«_____»_____________19__г.

5.Инвалид_____группы,Справка________№ __________________________________________________, выдана___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________ « _____» ____________ 19__г.

Удостоверение инвалида № __________ выдано _______________________________________________
_______________________________________________________________ «______» ___________ 19__г.

6. Имею текущий счет: _____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Обязательства финансовых компаний

1. Полное наименование компании _______________________________________________________
______________________________________________________________________________________

2.Сумма вклада ________________________________________________________________________

3. Документ, подтверждающий обязательства компании _____________________________________
______________________________________________________________________________________

4. Сумма, выплаченная компанией ________________________________________________________

5. Сумма остатка _______________________________________________________________________

Заполняется по каждой компании отдельно.

На дату настоящего Заявления мне произведены:

компенсационные выплаты (вносятся сведения о всех произведенных компенсациях) в сумме ________________________________________________________________________________________ ,
выплаты по решению судов в сумме:_________________________________________________________

«___»_______________2001 г.            Подпись заявителя ______________________