Приложение 1а

В организацию (указать название), составляющую списки.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить меня в списки на получение компенсационных выплат, производимых Федеральным

общественно-государственным фондом по защите прав вкладчиков и акционеров.

О себе сообщаю следующие сведения:

1. Фамилия,имя,отчество ____________________________________________________

2. Дата рождения _________________________________________________________

3. Проживаю по адресу: ___________________________________________________
________________________________________________________________________

4. Паспорт: Серия_____ номер _______________выдан ________________________
______________________________________________________ «_____»______19__г.

5.Основание для внесения в списки в соответствии с п. 1.4.3.- 1.4.9.

«Положения о компенсационных выплатах…»___________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

6. Реквизиты документа ___________________________________________________

________________________________________________________________________

           7.Имею текущий счет:_______________________________________________
________________________________________________________________________

Обязательства финансовых компаний

1. Полное наименование компании _________________________________________
________________________________________________________________________

2. Сумма вклада _________________________________________________________

3. Документ, подтверждающий обязательства компании _______________________
________________________________________________________________________

4. Сумма, выплаченная компанией __________________________________________

5. Сумма остатка _________________________________________________________

Заполняется по каждой компании отдельно.

На дату настоящего Заявления мне произведены:

компенсационные выплаты (вносятся сведения о всех произведенных компенсациях) в сумме

__________________________________________________________________ ,
выплаты по решению судов в сумме:_________________________________________

«___»___________2001г.          Подпись заявителя ______________________